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Autorisez-vous l'Amicale Laïque à diffuser l'image vous représentant sur son site web et publications ?
Autorisation d'intervention médicale*
Je soussigné
autorise les responsables de l’Amicale Laïque de Pont-l'Abbé (enseignant, dirigeant ou encadrant) à prendre toutes les décisions nécessaires en cas de problème présentant un caractère médical d’urgence pouvant survenir lors d’un cours ou d’un déplacement. Fait à PONT-L'ABBÉ, le
Récapitulatif
Horaire et lieu de l'activité
Sélectionnez l'horaire souhaité ou cochez tout simplement l'horaire concerné
*Pour l'activité adultes gymnastique, vous avez la possibilité de sélectionner jusqu'à 2 horaires (compris dans le prix de la cotisation).
Tarifs
€
€
€
Vous aurez aussi à prévoir l'achat du passeport à partir des Benjamins (à voir sur place avec le secrétariat)
€
Vous pouvez payer en 3 fois, vous devez alors joindre 3 chèques d'un montant identique qui seront encaissés sur 3 périodes. Si vous optez pour ce choix merci d'indiquer la date d'échéance pour chaque chèque.
Nom inscrit sur le(s) chèque(s)*
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Date d'échéance :
€
Date d'échéance :
€
Date d'échéance :
Montant
€Date du virement
Somme à transmettre au secrétariat de l'Amicale Laïque de Pont-l'Abbé
Pour valider votre dossier d'inscription, n'oubliez pas de joindre votre certificat médical pour les activités sportives.
*Le remplissage des champs marqués d'un astérisque est obligatoire.
Vérifiez bien vos informations avant de valider votre fiche.